Z čoho vzniká diabetická noha?

Medzi najstaršie ochorenie ľudstva, ktoré postihuje čoraz viac svetovej populácie, patrí cukrovke, odborne nazývanej ako diabetes mellitus. Predpokladá sa, že v roku 2025 bude touto chorobou postihnutých viac ako 333 miliónov ľudí na celom svete.

Doživotné ochorenie ovplyvňuje kvalitu života ľudí na celom svete, je finančne náročné, s veľkým množstvom komplikácií, preto je dôležité začať včas komunikovať s lekárom a nastaviť vhodnú liečbu, či dodržiavať správny režim, čím zabránime vzniku chronických komplikácií. Znepokojujúcim je aj fakt, že za posledné roky výrazne stúpol diabetes mellitus II. stupňa, hlavne u mladých a obéznych ľudí.

 „Diabetik, ktorý vie viac, žije dlhšie.“

Elliott Proctor Joslin, M.D.

Medzi najčastejšie príčiny cukrovky patria:

• nesprávna životospráva,
• obezita,
• genetické faktory,
• zvýšená produkcia niektorých hormónov, ktoré zvyšujú hladinu glukózy v krvi,
• chronický zápal podžalúdkovej žľazy,
• niektoré lieky (napríklad kortikosteroidy).

Tip: Viete ako sa stravovať pri tehotenskej cukrovke?

Čo je to diabetická noha a aká je jej diagnostika?

Jednou z vážnych chronických komplikácií cukrovky je aj syndróm diabetickej nohy. Ochorenie postihuje približne každého šiesteho diabetika a jeho prvým signálom, že sa niečo komplikuje, býva aj pocit nekľudných nôh, mravenčenie v končatinách, pocit trasu, chladu, či tepla, tlaku a dotyku.

Svetovou zdravotníckou organizáciou (SZO) je diabetická noha definovaná ako infekcia, ulcerácia (tvorba vredov a rán prenikajúcich do všetkých vrstiev kože) alebo deštrukcia hlbokých tkanív, spojená s neurologickými abnormalitami na nohách a s rôznym stupňom ischemickej (miestne nedokrvenie tkanív alebo orgánov) choroby dolných končatín. Ich následkom a dlhodobou prítomnosťou môže vzniknúť gangréna (odumieranie a hnitie tkaniva, svalov, šliach, kĺbov a kostí, zvané aj nekróza). Vznikajúce zmeny sa nachádzajú obyčajne najskôr na palci a prstoch nôh, neskôr na okrajoch päty.

Diabetická noha sa v dôsledku opakovania ochorenia stáva celoživotnou diagnózou. Jej následkom môže byť aj amputácia, teda operatívne odstránenie chorej časti (medzi nízke amputácie sa radia = amputácie palca nohy, prstov alebo časti chodidla   alebo vysoká amputácia = pod alebo nad kolenom) dolnej končatiny, avšak vďaka skorej liečbe je možné percento amputácie znížiť až o 49 – 85 %.

Tip: Aké sú príznaky cukrovky, jej liečba a iné odborné informácie o cukrovke sa podrobnejšie dočítate tu

Prejavy diabetickej nohy

V prvotných príznakoch ochorenia diabetickej nohy a to najväčšmi v miestach  najvyššieho tlaku (chodidlo, brušká prstov, na hlavičke priehlavku) sa vyskytujú tieto prejavy:

• narušené vnímanie teploty, dotyku, tlaku a bolesti,
• deformity prstov nohy,
• porucha potenia,
• zvýšené prekrvenie/hyperémia nohy s opuchom,
• červené sfarbenie/erytém,
• atrofia/stenčenie kože,
• nebolestivé poškodenia a poranenia kože,
• suchá a stvrdnutá pokožka,
• tvoriace sa vredy na vyčnievajúcich častiach (špičky prstov, medziprstové priestory, bočné strany päty a chodidla),
• ochorenie tepien, ktorého príčinou je ukladanie vápenných solí,
• ischemická (nedokrvená) diabetická noha – chladná, bolestivá, namodralá, zmenený tvar,
• oslabené alebo nehmatateľné okrajové pulzácie,
• Charcotova osteoartropatia = chronické a progresívne ochorenie kostí a kĺbov,
• na röntgenových snímkach môže byť prítomný rozklad kostného tkaniva (osteolýza) alebo zápal kostnej drene (osteomyelitída – vyskytujúca sa pri dlhotrvajúcej cukrovke a fajčiarov).

Tip: Viete ako žiť plnohodnotný život s cukrovkou a na čo si dať pozor?

Príčina vzniku diabetickej nohy

Vznik syndrómu diabetickej nohy ovplyvňujú tieto 3 hlavné faktory: neuropatia, ischémia a infekcia. Podľa vyvolávajúceho faktora rozlišujeme diabetickú nohu na  neuropatickú, ischemickú a neuroischemickú.  

1.   Diabetická neuropatia (ochorenie nervov)

Diabetická neuropatia je poškodenie okrajových alebo autonómnych nervov u diabetikov a trpí ňou približne 50 % diabetikov. Najväčší podiel na vzniku diabetickej neuropatie má hyperglykémia, teda nadbytok glukózy v nervových vláknach. V druhom rade je to poškodenie myelínovej pošvy (myelín = lipoproteín tvoriaci pošvy okolo nervov) a demyelinizácia (zánik pošvy nervového vlákna). Medzi ďalšie príčiny patria: dlhé trvanie diabetu, zmnoženie lipidov v krvi, znížená tvorba inzulínu, neurovaskulárne a autoimunitné faktory, genetické predispozície k ochoreniam nervov, mechanické poškodenie nervov, fajčenie, či alkohol.

Na základe postihnutia nervov rozlišujeme 3 druhy neuropatie:

1.   Senzitívna neuropatia

• prejavuje sa narušeným vnímaním teploty, dotyku, tlaku a bolesti,
• príznaky delíme na: pozitívne (svrbenie, pálenie, bolesť) a negatívne (znížená citlivosť).
• často potlačená bolesť môže viesť k poškodeniu tkanív nohy bez povšimnutia,
• pomerne ľahko môže dôjsť k otlakom, popáleninám a malým úrazom,
• môžu sa objaviť ložiská stvrdnutej kože (zakrývajú nekrotické tkanivo v hlbších vrstvách) z dôvodu trenia a narušeného vnímania tlaku, kedy sa zvyšuje teplota a taktiež k strnulosti svalov alebo psychických procesov,
• menšie poranenia a úrazy v ložiskách stvrdnutej pokožky spôsobujú vznik modrín a zápalové uvoľnenie tekutín (napr. krv alebo výpotok) do tkaniva, ktorých dôsledkom je vznik trhlín na koži a vzniku vredu.

2.   Motorická neuropatia

• porucha inervácie drobných svalov nohy, ktorá vedie k postupnému chradnutiu tkanív a nerovnováhe medzi ich ohybmi a sťahmi, čoho výsledkom sú deformity prstov nohy bez ich ohybu, tzv. kladivkovité prsty.

3.   Autonómna neuropatia vyznačujúca sa

• poruchou potenia,
• prekrvením s opuchom,
• zafarbením kože do červena spôsobené zápalom,
• postupným chradnutím kože a tkanív,
• suchou a krehkou pokožkou,
• vznikajúcimi bolestivými trhlinkami na koži, ktoré umožňujú vznik infekcií,
• napriek zníženému kapilárnemu prietoku krvi je noha dobre prekrvená a teplá, no často s opuchom.

Tip: Viete čo je tehotenská cukrovka a ako sa jej brániť?

2.   Diabetická angiopatia (cievne ochorenie)

Cievne poruchy patria medzi najčastejšie a najzávažnejšie komplikácie diabetu, ktoré vedú k charakteristickému stvrdnutiu tepennej steny a zúženiu ciev, tzv. zvápenateniu tepien – arterioskleróze.

●      Diabetická makroangiopatia (súhrnné označenie pre aterosklerotické prejavy na veľkých tepnách diabetikov)

• ateroskleróza sa vyskytuje 2 – 4 krát častejšie u ľudí chorých na cukrovku ako u zdravých (muži a ženy sú postihnutí v rovnakom pomere),
• jej nástup prichádza v mladšom veku (cca o 10 rokov skôr) ako u nediabetikov,
• postihuje iba dolné končatiny – obojstranne,
• má ťažší priebeh,
• jej vzostup je rýchlejší,
• u 70 % diabetikov sú postihnuté artérie na priehlavku,
• postihnutou časťou býva tibialis posterior (zadná píšťala),
• typickým následkom aterosklerózy je miestne nedokrvenie tkanív = ischemická choroba dolných končatín (jej závažnosť sa posudzuje na základe Rutherfordovej a Fontainovej klasifikácie),
• vyskytuje sa vo forme: akútnej (nazývaná akútna končatinová ischémia) a chronickej (uvádza sa ako periférne artériové ochorenie),

●      Diabetická mikroangiopatia

• vzniká zhrubnutím základnej membrány malých ciev,
• uvoľňovanie kyslíka do tkanív je zhoršené,
• prítomné opuchy nôh,
• končatiny sú teplé a začervenané,
• dochádza k trombóze (krvným zrazeninám) kapilár a ischémii (nedokrveniu) tkanív,
• zmeny vo výžive kože a tkanivách = poškodenia kože,
• z dôvodu nadmernej cirkulácie v kostnom tkanive vznikajú zlomeniny.

●      Mediokalcinóza – Moenckebergova mediálna skleróza (ochorenie tepien, ktorého príčinou je ukladanie vápenných solí)

• vzniká kalcifikáciou – zvápenatením, resp. chorobným ukladaním solí vápnika do tkanív tunica media, teda strednej vrstvy krvnej a lymfatickej steny spolu s vnútornou a vonkajšou vrstvou čo vedie k stuhnutosti a nepoddajnosti tepien,
• postihuje 5 – 10 % diabetikov.

Tip: Viete ako sa pripraviť na tehotenstvo s cukrovkou?

3.   Infekcie

Komplikácie diabetickej nohy spôsobené infekciou sa vyskytujú najmä pri nedostatočne kompenzovanom diabete.

Infekcie spôsobujú:

• zhoršené hojenie diabetických rán,
• postih väčšiny diabetických vredov,
• v 25 – 50 % amputáciu končatiny,
• vznik mikrotrombov a upchatie lumenu, čoho následkom je tvorba gangrény,
• infekčné agensy (Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptoccocus faecalis a Enterobacter),
• mykózy (infekčné ochorenia spôsobené plesňami) v medziprstových priestoroch a na chodidle,
• plesňové ochorenie nechtov, predovšetkým prvý prst na chodidle,
• Candida albicans, Tinea rubrum…

Infekcie rozdeľujeme:

• podľa hĺbky zasiahnutého tkaniva na:

– povrchové,

– hlboké.

• Podľa závažnosti infekcie na:
  • neohrozujúce dolnú končatinu (povrchová celulitída do 2 cm, bez systémových príznakov),
  • ohrozujúce dolnú končatinu (celulitída nad 2 cm s abscesom, postihom lymfatického systému a osteomyelitídou),
  • ohrozujúce život

Rizikové faktory diabetickej nohy

Medzi rizikové faktory diabetickej nohy patrí:

• nedostatočná starostlivosť o zdravie,
• nespolupráca s lekárom,
• stav po predchádzajúcej ulcerácií (napr. amputácií, deformite nohy, nezápalovom ochorení kĺbu, limitovanej pohyblivosti kĺbov, opuchoch…),
• vonkajšie rizikové faktory:

– drobné poranenia,

– otlaky z nesprávnej obuvi,

– popáleniny,

– drobné kožné trhliny,

– hnisavé zápaly kožného tkaniva,

– dekubity,

– plesňové infekcie a pod.

Tip: Viete čo je vysoký krvný tlak, aké zdravotné komplikácie môže spôsobovať a aká môže byť prevencia hypertenzie?

Klasifikácia diabetickej nohy

Diabetická noha bola v praxi klasifikoval Wagnerom v roku 1976, ktorá sa používa doteraz. Wagner rozlišuje 6 stupňov diabetickej nohy na základe hĺbky ulcerácie a prítomnosti infekcie, avšak nepopisuje angiopatiu (cievne ochorenie) ani neuropatiu (ochorenie nervov). Stupeň ulcerácie súvisí s rizikom amputácie.

Tab. 1 Wagnerova klasifikácia 6 – tich stupňov diabetickej nohy

Uplatňuje sa aj posúdenie ischémie (miesta nedokrvenosť orgánov alebo tkanív), kde sa hĺbka ulcerácií hodnotí 4 stupňami, na základe ktorej sa dá predpokladať riziko amputácie.

Tip: Zvýšte svoju zdravotnú odolnosť, imunitu a prevenciu pred najrôznejšími civilizačnými ochoreniami pravidelným cvičením, napríklad v pohodlí domova, cvičením na rebrinách, s ktorými ľahko precvičíte celé telo.

Vyšetrovacie metódy

1.   Anamnéza – podrobné zisťovanie zdravotného stavu

Jednou z najdôležitejšou súčastí správneho potvrdenia ochorenia je jeho podrobná anamnéza. Medzi parametre potvrdenia patrí dĺžka trvania diabetu a prípadné komplikácie, pridružené ochorenia, neduhy – fajčenie, alkohol, problémy, napr. pociťujúce v kľude, pri chôdzi, pocity tepla, chladu, či mravenčenia v končatinách, prítomnosť viditeľných zmien na koži – opuchy, infekcie…

2.   Fyzikálne vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení na končatine podrobne sledujeme prítomnosť:

• zmeny farby a teploty, pulzáciu,
• otlakov,
• ložísk stvrdnutej kože,
• mykóz – plesní,
• bolestivých trhliniek na koži,
• vredov na pokožke,
• poruchy kožnej citlivosti a prekrvenia, kĺbových deformít: opuchy, obmedzenie kĺbovej pohyblivosti, kostné zmeny,
• zmien na pokožke (popisujeme lokalizáciu, veľkosť, okraje, spodinu, sekréciu, zápach a vzhľad okolitej kože)

3.   Orientačné neurologické vyšetrenie dolných končatín

• Povrchová citlivosť

Povrchovú citlivosť vyšetrujeme Semmesovým – Weinsteinovým monofilamentom, ktorý priložíme na ruku, lakeť alebo čelo chorého (aby vedel, čo má čakať) a následne na inkriminované miesta (zobrazujú sa červenou farbou) tak, aby to chorý nevidel. Na miestach (minimálne 2 krát na jednom) zisťujeme akú má chorý citlivosť a tlak.  Pri necitlivosti na dvoch z troch testovaných miest je veľké riziko vzniku ulcerácie – vredov.

• Hlbokú citlivosť

Hlbokú citlivosť vyšetrujeme pomocou graduovanej ladičky alebo biothesiometrom. Spôsob vyšetrenia graduovanou ladičkou  je taký istý ako Semmesovým – Weinsteinovým monofilamentom. Ladičku prikladáme na kostenú časť vonkajšej strany prvého prsta nohy. Výsledok testu je pozitívny, keď vyšetrovaný odpovie nesprávne dvakrát z celkovo troch aplikácií.

Biothesiometer – zariadenie, ktoré zaznamenáva prah vibračnej citlivosti v ľudskom tele a je používané podológmi (odborníkmi, ktorí riešia problémy s chodidlami).

4.   Orientačné cievne vyšetrenie dolných končatín

• Neinvazívne cievne vyšetrenie

Neinvazívne cievne vyšetrenie na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia zistí stupeň prekrvenia dolných končatín.

• Zobrazovacie techniky

Vyšetrenia zobrazovacími jednotkami sa predpisujú u pacientov s klinickými známkami cievneho postihnutia a s obmedzenou funkciou dolných končatín (napr. zhoršená chôdza), u ktorých je odporúčané obnovenie krvného zásobovania a ak je potvrdená končatinová ischémia, tieto vyšetrenia sú dokonca nevyhnutné.

Medzi zobrazovacie techniky patria:

• angiografia,
• ultrasonografia Dopplerovou metódou,
• magnetická rezonančná angiografia,
• CT angiografia.

5.   Diagnostika infekcie

Infekcia patrí medzi časté klinické príznaky diabetickej nohy a býva veľkým problémom vo fáze hojenia, preto je dôležité u každého diabetika s vredmi jej vylúčenie.

Ochorenie je treba posudzovať ako celok, postihnutú končatinu samostatne a tiež samostatne infikovanú ranu.

Prvotnými príznakmi, že sa jedná o infekciu sú klasické známky zápalu – teplo, opuch, začervenanie, prítomná bolesť alebo hnisavý sekrét. U ľudí trpiacich periférnou neuropatiu sa môžeme stretnúť so zníženou, až skoro žiadnou citlivosťou a bolestivosťou a u chorých s ischémiou končatín sa stáva, že majú zníženú teplotu, či začervenanú a stvrdnutú pokožku. Medzi nimi sa však vyskytujú aj výnimky, ktoré príznaky infekcie nevykazujú.

Medzi druhotné znaky prítomnosti infekcie zaraďujeme: nehnisavý výlučok, zápach a oslabené okraje rany, drobivé alebo vyblednuté granulačné tkanivo. Na potvrdenie diagnózy infekcie je potrebná prítomnosť dvoch znakov diagnostiky zápalu, ktorými môže byť aj zimnica a horúčka, potenie, delírium, nechutenstvo, zrýchlená srdcová činnosť – tachykardia, znížený krvný tlak, prekyslenie organizmu, zmeny v hladine glukózy v krvi alebo zvýšené zápalové markery v krvi. Približne u polovice pacientov so závažnou infekciou diabetickej nohy však nebýva prítomná ani zvýšená teplota, leukocytóza (chorobný nárast bielych krviniek) a tiež zvýšená sedimentácia.

6.   Diagnostika Charcotovej osteoartropatie

Diagnostika Charcotovej osteoartropatie je špecifická: postihnutá končatina je teplá (rozdiel je približne o 2°C oproti druhej končatine), s prítomným opuchom a začervenaním, či bolestivosťou.

RTG nález býva často negatívny, avšak techneciový kostný scan už ukáže počiatočné kostné deštrukcie.

V akútnej fáze ochorenia býva často prítomná atrofia – poškodenie a chradnutie štruktúry tkanív a buniek, Lisfrankova zlomenina (viď. obrázok č. 1), neobvyklé zlomeniny a vykĺbenia pätovej kosti, kostné výrastky, skleróza a pokročilé degeneratívne zmeny.

Obr. 1

Lisfrankový kĺb

Zdroj: https://www.wikiskripta.eu/w/Lisfrank%C5%AFv_kloub

7.   Diferenciálna diagnostika diabetickej nohy

Diferenciálne diagnosticky musíme odlíšiť syndróm diabetickej nohy od ulcerácií (ulcus=vred) pri chronickej venóznej (žilnej) insuficiencii, ide o tzv. vred predkolenia, nazývaný tiež Bercov vred alebo ide o chronickú ranu pri izolovanom arteriálnom/tepennom ochorení, či od vredov vzniknutých sebapoškodzovaním, či iným zápalovým procesom.

Liečba diabetickej nohy

Liečba diabetickej nohy je pomerne zložitá a potrebuje dlhodobú starostlivosť, sledovanie, prevenciu a vzdelávanie nielen lekárov (všeobecný lekár, diabetológ, rádiológ, všeobecný chirurg, cievny špecialista, ortopéd, plastický chirurg, podiater…) a sestier, ale aj samotného pacienta, či jeho rodiny.

Prioritne treba začať liečbou primárneho ochorenia – cukrovky (nastavenie inzulínovej liečby), liečbou ischémie, liečbou pridružených chorôb, nefajčiť, dodržiavať uspokojivé nutričné parametre. Pri liečbe infekcie je nutné použiť správne antibiotiká, diuretiká (lieky na odvodnenie), na tlmenie bolesti analgetiká.

Tip: Poznáte bylinné prostriedky na pomoc pri liečbe cukrovky?

Dôležitý je oddych na lôžku, končatiny musia byť v ležmej polohe.

Podstatné je tiež odľahčiť postihnutú končatinu (napr. antidekubitnými pomôckami – matracmi, vankúšmi, vhodnou protektívnou a terapeutickou obuvou, špeciálnymi vložkami, ortézou, barlami, v nevyhnutnom prípade invalidným vozíkom…).

Zamerať sa treba však aj na liečbu rán, ktorej cieľom je podporiť a urýchliť proces hojenia, kde je nevyhnutné: správne čistenie rany (odstránenie mŕtveho tkaniva, drenáž), podtlaková terapia – správna kompresia (vhodná bandáž) a liečba vlhkou terapiou.

Hojenie rán prebieha v troch fázach:

1. Exsudačná fáza – v tejto fáze je úlohou organizmu odstrániť z rany nežiadúce zložky a to formou sekrécie z rany. Túto fázu označujeme ako čistiacu. Nadmerná produkcia exsudátu zvyšuje prítomnosť infekcie = zápalu.
2. Granulačná fáza – zvyšuje sa vznik kolagénu, ktorý je podkladom pre nasledujúci proces epitelizácie (epitel = základný druh bunkového tkaniva, výstelka).
3. Epitelizačná fáza – konečná fáza hojenia, kedy dochádza k vyplneniu defektu novým tkanivom. Je dôležité, aby bola liečba nastavená vhodným spôsobom, pretože to môže mať za následok spomalenie alebo zhoršenie hojenia, v najhoršom prípade amputáciu končatiny.

Tip: Tipy ako sa stravovať pri cukrovke

Prevencia diabetickej nohy

Predísť vzniku diabetickej nohy u cukrovkára je takmer nemožné, avšak je možné sa o to pokúsiť a minimálne predĺžiť čas, kedy sa ochorenie prejaví. Je potrebné sa správne o končatiny starať (chodiť na pravidelnú lekársku kontrolu nôh) a znižovať tým počet ulcerácií – vredov, ktorých výskyt môže klesnúť až na polovicu a neustále sa vzdelávať o príčinách ich vzniku.

Základné podmienky prevencie na oddialenie syndrómu diabetickej nohy:

• pravidelná kontrola a starostlivosť o nohy,
• pravidelná kontrola u špecialistu,
• správna hygiena (jej dôležitou súčasťou je kontrola teploty vody, ktorá nesmie prekročiť hranicu 37⁰ C),
• dlhodobé udržanie stabilnej koncentrácie cukru v krvi,
• okamžité ošetrenie drobných poranení a infekcie končatín,
• ukončiť fajčenie,
• pravidelné ošetrovanie nôh hydratačným krémom,
• pravidelné odstraňovanie hyperkeratóz vhodnými nástrojmi (aj v domácom prostredí ošetrujú diabetické ulcerácie sestry ADOS, kedy je ošetrenie plne hradené zdravotnou poisťovňou).

Tip: Vedeli ste, že kvalitné životné poistenie by malo kryť najmä kritické choroby a trvalé následky (ktorými môže byť aj diabetická noha a cukrovka?)

Použitá literatúra:

1. Šlebodová, A. 2013. Diabetická noha (Diplomová práca)
2. Pinzík, J. 2017, Domáca ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s diabetickou nohou (Bakalárska práca)
3. https://cs.wikipedia.org/wiki/Diabetick%C3%A1_makroangiopatie
4. https://cs.wikipedia.org/wiki/Tunica_media
5. https://cs.wikipedia.org/wiki/Charcotova_noha
6. https://www.wikiskripta.eu/w/Lisfrank%C5%AFv_kloub

Autor:

PhDr. Mgr. Eva Medvecká, PhD., DiS

Vyštudovala III.st. VŠ v odbore ošetrovateľstvo. Má špecializáciu z anesteziológie, resuscitológie a urgentnej starostlivosti, špecializáciu z komunitného ošetrovateľstva.

38 rokov pracovala ako vedúca sestra na OAIM. Od roku 2015  je konateľom  ADOS.

Počas dlhoročnej odbornej praxe a celoživotného vzdelávania získala široké spektrum multiodborových vedomostí a skúsenosti v nemocničných zariadeniach, ale aj v  komunitnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Prednáša, konzultuje a oponuje  diplomové práce na VŠ v odbore ošetrovateľstvo.